重疾險理賠到底難不難，扒完53家保險公司理賠年報告訴你！

大擇從事保險已經很多年，每天都能看到不少成功理賠的案例。每次看這些朋友的投保時間、報案時間都替他們捏一把汗！

要是重疾險選個間隔期長的、要是沒買、要是沒去醫(yī)院體檢，那都是另外的經歷。

剛買上保險沒多久就理賠的，不止一個。

 01 

為什么總感覺拒賠比賠的多？

大擇不否認保險歷史發(fā)展，以及當前存在的一些問題。

業(yè)內每次聽到負面消息也會心里一咯噔：這下誤會又雙叒要加深了……

但大家也清楚“好事不出門，壞事傳千里”的老話，因為正常理賠，本就是保險的功能，沒什么值得報道的。實際上，拒賠真的很多嗎？

看數據說話，我盤了53家保險公司2020年的理賠年報。

非常慎重告訴你： 保險公司不惜賠！

1）【獲賠率】普遍在95%以上，大小公司差別不大（不賠的原因，請看第二點哦~）
2）【理賠效率】很快，大多2天內就能完成一個理賠案件。
3）各家的【理賠金額】都很高，超過百億的有4家；超過10億的有15家。

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保險理賠，什么情況容易產生糾紛？

保險本質是一份交易合同，既有權利、也有約束。

口頭都不算，以合同為準。而常見的理賠糾紛，99%都是因為下面這3大原因。但只要照章辦事，保險賠付不是難事！

1

未如實健康告知

拒賠的第一個“大戶”，就在健康告知上。

投保過程、保險合同到保險法都非常重視健康告知。像這位朋友給媽媽買的長期醫(yī)療險被拒賠，就是因為媽媽在以往的病史中有子宮肌瘤，但當時未進行告知。

保險產品的費率、核保都是有嚴格的體系和測算。健康告知的情況直接影響了保險公司的承保決定。一般做完健康告知有4種結果：

標體承保：身體健康，或問題不大，正常承保。
加費承保：問題有一定影響，可以投保，但要多交錢。
除外承保：問題大，但又不會影響其他身體部位，可以投保，但與此相關的疾病，不賠錢。
拒絕承保：問題較嚴重，保險公司拒保，無法購買該產品。

萬一發(fā)現自己不符合“健康告知”也不用慌張，你還可以走核保智能核保或人工核保，有機會投保。所以，完全沒必要隱瞞，給自己“埋地雷”！

2

 理賠條件、定義不清

買完保險之后，合同一般都用來壓箱底了。真要用得著的時候才來翻條款，

不同險種的保險責任、保障范圍非常不一樣。

所以，買保險一定要知道自己買的是什么保險、理賠需要什么條件。

意外險：只有發(fā)生意外才能理賠，緊急情況下（急診）可就近就醫(yī)，不限醫(yī)院，病情穩(wěn)定后有醫(yī)院限制（大部分為二級及二級以上公立醫(yī)院）才可報銷。

醫(yī)療險：非急診情況下，需要嚴格按照條款上就診醫(yī)院的限制來就診，否則不予賠付。比如大多數百萬醫(yī)療險的報銷范圍限定在普通住院部，去特需部住院沒辦法理賠。

重疾險：記住3大理賠標準

1）確診達到疾病程度才賠付：比如惡性腫瘤、雙耳失聰、雙目失明。
2）達到某種癥狀的狀態(tài)才賠付：比如腦中風后遺癥、深度昏迷、癱瘓。
3）需要經過規(guī)定的手術才賠付：比如冠狀動脈搭橋術、心臟瓣膜手術、主動脈手術。

保險合同把保障的大小病種、如何界定都進行了詳細說明，這其實是一種對雙方的保護。

總之，買保險前一定把條款捋清楚哦?。?/span>

3

等待期出險

等待期內的賠付，跟基本合同不一樣。長期健康保險的等待期一般為90天、180天，時間越短越有利。這個時間相當于保險公司的“觀察時間”。

這段時間，如果以下情況，是這么處理的：

• 得了對應中癥/輕癥——不保，對應中癥/輕癥的保險責任終止

• 得了對應重疾、身故或全殘——不保，退累計保費

• 意外傷害導致的重疾/中癥/輕癥、身故或全殘——不受等待期限制，照常賠付

建議大家選擇等待期更短的保險產品，而且越早買越好！

像下面這個理賠案例，就是剛過90天等待期就出險的。要是這位朋友買的等待期180天的產品，就只能退還保費了。

 03 

消費者如何避免被拒賠？

保險快速理賠必須知道的2件事：（建議點贊收藏）

第一，理賠實操，讀懂保險理賠流程。

一般通用的理賠流程如下：

（1）事發(fā)后24小時內報案

如果是大案重案，方便保險公司及時展開調查取證，否則可能會影響賠付。

（2）提交資料

就是證明你真的出了保險事故，需要理賠多少。

向保險公司報案后，他們一般會發(fā)送郵件，告訴你具體的理賠資料要求、理賠流程以及紙質材料的寄送地址。

（3）理賠資料審核

保險公司在收到理賠資料后，理賠部會進行審核。

標準件，審核周期快些；案情復雜的，最長也不得超過30天。

這個新《保險法》有明確規(guī)定：
保險人收到被保險人或者受益人的賠償或者給付保險金的請求后，應當及時作出核定；
情形復雜的，應當在三十日內作出核定，但合同另有約定的除外。

（4）理賠款項到賬

材料審核通過以后，保險賠款一般會很快到賬。

案情復雜（或高額件/存疑件），保險公司根據協(xié)議、條款、調查情況進行賠付，若存在爭議的，采取協(xié)談的方式賠付。

現在理賠還有更簡便的方式，直接在手機上就能操作。像慧擇的小馬理賠，4步走還支持閃賠，到賬非常速度。

第二，了解不同險種理賠需要的資料。

理賠資料的準備是最核心的環(huán)節(jié)，當事人或者家屬都提前了解清楚才不容易出錯。所有理賠案件中都會需要的材料是：身份證、銀行卡、保單、理賠申請書。

不同險種理賠，還有什么要求呢？

▲注意：病歷需包含門診病歷和住院病歷。

門診病歷：患者主訴病情（說明發(fā)病時間）、體格檢查、開具的檢查、初步診斷以及后續(xù)的治療用藥。
住院病歷：主訴、體格檢查，相關檢查異常情況、怎么治療的、恢復情況、出院時情況、出院醫(yī)囑等。

▲醫(yī)療費用發(fā)票注意事項：發(fā)票日期需在投保后，并且不得早于實際就診發(fā)生日；每次就診應留存包含價格明細的底方。

對于住院醫(yī)療清單較多的，請務必統(tǒng)一放在文件夾中妥善保管，因為醫(yī)療費用發(fā)票一旦遺失，是沒辦法申請補打的！

這會嚴重影響后期理賠進度，所以發(fā)票原件一定要好好保存。

如果是異地就醫(yī)無法使用醫(yī)保直接結算，需要提交發(fā)票到社保機構進行報銷，報銷后發(fā)票原件會被收回，憑分割單再去其他保險公司報銷剩余部分。

如果需要向多家保險公司報銷，基本也是類似的流程。

③ 意外住院門診，基本同醫(yī)療險。

這里寫好病歷很重要，因為會作為意外險理賠時的參考依據。

注意哦~由于不同公司的規(guī)則和要求有差異，這里僅是參考。

我們的保單上都會注明理賠需要材料，大家做好保單管理，方便及時收集提交資料，這才是更快獲得理賠金的關鍵！

退一萬步說，就算碰到拒賠的情況。

自行處理，可以打銀保監(jiān)會投訴電話：12378；也可以找保險提供平臺協(xié)助。

真心話，保險理賠，不難！

保險公司好歹是個合規(guī)的金融機構，拿到牌照都不容易，從資本、公司運作、用戶服務方方面面考慮，真不靠拒賠賺錢。

只要上面的你認真看了，絕對沒人能忽悠你！