大擇 · 一年前1508 人看過
大擇從事保險已經很多年,每天都能看到不少成功理賠的案例。每次看這些朋友的投保時間、報案時間都替他們捏一把汗!
要是重疾險選個間隔期長的、要是沒買、要是沒去醫(yī)院體檢,那都是另外的經歷。
剛買上保險沒多久就理賠的,不止一個。
01
為什么總感覺拒賠比賠的多?
大擇不否認保險歷史發(fā)展,以及當前存在的一些問題。
業(yè)內每次聽到負面消息也會心里一咯噔:這下誤會又雙叒要加深了……
但大家也清楚“好事不出門,壞事傳千里”的老話,因為正常理賠,本就是保險的功能,沒什么值得報道的。實際上,拒賠真的很多嗎?
看數據說話,我盤了53家保險公司2020年的理賠年報。
非常慎重告訴你: 保險公司不惜賠!
1)【獲賠率】普遍在95%以上,大小公司差別不大(不賠的原因,請看第二點哦~)
2)【理賠效率】很快,大多2天內就能完成一個理賠案件。
3)各家的【理賠金額】都很高,超過百億的有4家;超過10億的有15家。
02
保險理賠,什么情況容易產生糾紛?
保險本質是一份交易合同,既有權利、也有約束。
口頭都不算,以合同為準。而常見的理賠糾紛,99%都是因為下面這3大原因。但只要照章辦事,保險賠付不是難事!
1
未如實健康告知
拒賠的第一個“大戶”,就在健康告知上。
投保過程、保險合同到保險法都非常重視健康告知。像這位朋友給媽媽買的長期醫(yī)療險被拒賠,就是因為媽媽在以往的病史中有子宮肌瘤,但當時未進行告知。
保險產品的費率、核保都是有嚴格的體系和測算。健康告知的情況直接影響了保險公司的承保決定。一般做完健康告知有4種結果:
標體承保:身體健康,或問題不大,正常承保。
加費承保:問題有一定影響,可以投保,但要多交錢。
除外承保:問題大,但又不會影響其他身體部位,可以投保,但與此相關的疾病,不賠錢。
拒絕承保:問題較嚴重,保險公司拒保,無法購買該產品。
萬一發(fā)現自己不符合“健康告知”也不用慌張,你還可以走核保智能核保或人工核保,有機會投保。所以,完全沒必要隱瞞,給自己“埋地雷”!
2
理賠條件、定義不清
買完保險之后,合同一般都用來壓箱底了。真要用得著的時候才來翻條款,
不同險種的保險責任、保障范圍非常不一樣。
所以,買保險一定要知道自己買的是什么保險、理賠需要什么條件。
意外險:只有發(fā)生意外才能理賠,緊急情況下(急診)可就近就醫(yī),不限醫(yī)院,病情穩(wěn)定后有醫(yī)院限制(大部分為二級及二級以上公立醫(yī)院)才可報銷。
醫(yī)療險:非急診情況下,需要嚴格按照條款上就診醫(yī)院的限制來就診,否則不予賠付。比如大多數百萬醫(yī)療險的報銷范圍限定在普通住院部,去特需部住院沒辦法理賠。
重疾險:記住3大理賠標準
1)確診達到疾病程度才賠付:比如惡性腫瘤、雙耳失聰、雙目失明。
2)達到某種癥狀的狀態(tài)才賠付:比如腦中風后遺癥、深度昏迷、癱瘓。
3)需要經過規(guī)定的手術才賠付:比如冠狀動脈搭橋術、心臟瓣膜手術、主動脈手術。
保險合同把保障的大小病種、如何界定都進行了詳細說明,這其實是一種對雙方的保護。
總之,買保險前一定把條款捋清楚哦?。?/span>
3
等待期出險
等待期內的賠付,跟基本合同不一樣。長期健康保險的等待期一般為90天、180天,時間越短越有利。這個時間相當于保險公司的“觀察時間”。
這段時間,如果以下情況,是這么處理的:
得了對應中癥/輕癥——不保,對應中癥/輕癥的保險責任終止
得了對應重疾、身故或全殘——不保,退累計保費
意外傷害導致的重疾/中癥/輕癥、身故或全殘——不受等待期限制,照常賠付
建議大家選擇等待期更短的保險產品,而且越早買越好!
像下面這個理賠案例,就是剛過90天等待期就出險的。要是這位朋友買的等待期180天的產品,就只能退還保費了。
03
消費者如何避免被拒賠?
保險快速理賠必須知道的2件事:(建議點贊收藏)
第一,理賠實操,讀懂保險理賠流程。
一般通用的理賠流程如下:
(1)事發(fā)后24小時內報案
如果是大案重案,方便保險公司及時展開調查取證,否則可能會影響賠付。
(2)提交資料
就是證明你真的出了保險事故,需要理賠多少。
向保險公司報案后,他們一般會發(fā)送郵件,告訴你具體的理賠資料要求、理賠流程以及紙質材料的寄送地址。
(3)理賠資料審核
保險公司在收到理賠資料后,理賠部會進行審核。
標準件,審核周期快些;案情復雜的,最長也不得超過30天。
這個新《保險法》有明確規(guī)定:
保險人收到被保險人或者受益人的賠償或者給付保險金的請求后,應當及時作出核定;
情形復雜的,應當在三十日內作出核定,但合同另有約定的除外。
(4)理賠款項到賬
材料審核通過以后,保險賠款一般會很快到賬。
案情復雜(或高額件/存疑件),保險公司根據協(xié)議、條款、調查情況進行賠付,若存在爭議的,采取協(xié)談的方式賠付。
現在理賠還有更簡便的方式,直接在手機上就能操作。像慧擇的小馬理賠,4步走還支持閃賠,到賬非常速度。
第二,了解不同險種理賠需要的資料。
理賠資料的準備是最核心的環(huán)節(jié),當事人或者家屬都提前了解清楚才不容易出錯。所有理賠案件中都會需要的材料是:身份證、銀行卡、保單、理賠申請書。
不同險種理賠,還有什么要求呢?
▲注意:病歷需包含門診病歷和住院病歷。
門診病歷:患者主訴病情(說明發(fā)病時間)、體格檢查、開具的檢查、初步診斷以及后續(xù)的治療用藥。
住院病歷:主訴、體格檢查,相關檢查異常情況、怎么治療的、恢復情況、出院時情況、出院醫(yī)囑等。
▲醫(yī)療費用發(fā)票注意事項:發(fā)票日期需在投保后,并且不得早于實際就診發(fā)生日;每次就診應留存包含價格明細的底方。
對于住院醫(yī)療清單較多的,請務必統(tǒng)一放在文件夾中妥善保管,因為醫(yī)療費用發(fā)票一旦遺失,是沒辦法申請補打的!
這會嚴重影響后期理賠進度,所以發(fā)票原件一定要好好保存。
如果是異地就醫(yī)無法使用醫(yī)保直接結算,需要提交發(fā)票到社保機構進行報銷,報銷后發(fā)票原件會被收回,憑分割單再去其他保險公司報銷剩余部分。
如果需要向多家保險公司報銷,基本也是類似的流程。
③ 意外住院門診,基本同醫(yī)療險。
這里寫好病歷很重要,因為會作為意外險理賠時的參考依據。
注意哦~由于不同公司的規(guī)則和要求有差異,這里僅是參考。
我們的保單上都會注明理賠需要材料,大家做好保單管理,方便及時收集提交資料,這才是更快獲得理賠金的關鍵!
退一萬步說,就算碰到拒賠的情況。
自行處理,可以打銀保監(jiān)會投訴電話:12378;也可以找保險提供平臺協(xié)助。
真心話,保險理賠,不難!
保險公司好歹是個合規(guī)的金融機構,拿到牌照都不容易,從資本、公司運作、用戶服務方方面面考慮,真不靠拒賠賺錢。
只要上面的你認真看了,絕對沒人能忽悠你!
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